Intakeformulier KLEIN kindercentra

Stap 1 van 9

11%

Leeftijd van uw kind
Om een intake op maat te geven, maken wij onderscheid in leeftijdscategorieën. Graag de leeftijd van uw kind invullen op datum van plaatsing. Is uw kind 2 jaar oud? Dan graag leeftijd 2-4 invullen. Is uw kind 4 jaar oud? Dan graag leeftijd 4-12 invullen.
Wat is de leeftijd van uw kind?*
- 0-2 jaar oud
- 2-4 jaar oud
- 4-12 jaar oud

Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
BSN*
Datum ingang plaatsing

DD
MM
JJJJ
School en klas (indien relevant)

Aanvullende gegevens
We vragen u om verjaardagen (dd-mm-jjjj) van familieleden in te vullen, omdat we daar graag aandacht aan besteden op de groep. Ook vragen we u om gegevens in te vullen van hulpverleners, zodat wij deze kunnen benaderen in geval van nood.
Verjaardag papa
Verjaardag mama
Verjaardag broer(s)
Verjaardag zus(sen)
Contactpersonen bij nood (anders dan ouder)
Persoon 1
Naam
Telefoon
Relatie
Persoon 2
Naam
Telefoon
Relatie
Huisarts
Naam
Telefoon
Tandarts
Naam
Telefoon

0-2 jaar
2-4 jaar
4-12 jaar
Karakter en ontwikkeling
Bestaan er bijzonderheden in de ontwikkeling van uw kind tot nu toe?
- Nee
- Ja
Welke bijzonderheden bestaan er in de ontwikkeling?
Kunt u dit toelichten?
Hoe reageert uw kind op vreemde mensen, is hij/zij eenkennig?
- Nee
- Ja
Is hij/zij gewend aan afscheid nemen van de ouders?
- Nee
- Ja
Hoe is uw kind in de omgang met andere kinderen?
- Geen bijzonderheden
- Bijzonderheden
Welke bijzonderheden bestaan er in de omgang met andere kinderen?
Kunt u dit toelichten?
Kan uw kind gemakkelijk zijn/haar grenzen aangeven?
- Nee
- Ja
Wat heeft uw kind nodig aan begeleiding? Zijn er aspecten waar de BSO leiding rekening mee kan/moet houden betreffende het contact tussen uw kind en de groepsleiding/andere kinderen?
- Geen bijzonderheden
- Bijzonderheden
Welke bijzonderheden bestaan er?
Kunt u dit toelichten?

Eten en drinken
KLEIN kindercentra biedt elke dag in ieder geval drinken, vers fruit, een broodmaaltijd en een tussendoortje aan. Ook is er voor kinderen vanaf 1 jaar binnen Pakket 3 (opvang tot 18:30uur) de mogelijkheid om een avondmaaltijd aan te bieden (17:45uur), indien u hier gebruik van wenst te maken vragen wij u deze mee te geven (onder de 12 maanden mag dit binnen elk pakket worden meegegeven). Baby’s bieden wij Nutrilon 1 & 2 volgens uw eigen voedingsschema. Gebruikt u andere babyvoeding? Dan vragen wij om dit mee te nemen. Het voedingsschema wordt overlegd bij het intakegesprek.
Eten en drinken
KLEIN kindercentra biedt fruit, een broodmaaltijd en een tussendoortje aan. Ook is er binnen Pakket 3 (opvang tot 18:30uur) de mogelijkheid om zelf avondeten mee te geven wat wij hier kunnen aanbieden.
Eet uw kind
- Flesvoeding
- Vast voedsel
- Borstvoeding
Welke flesvoeding gebruikt u en volgens welk voedingsschema?
welke flesvoeding gebruikt u en volgens welk voedingsschema?
Wenst u gebruik te maken van de mogelijkheid een reserveflesje te bewaren in onze vriezer?
- Ja
- Nee
We vragen bij aanlevering duidelijk naam en de THT datum op de fles te vermelden. U draagt zelf verantwoordelijkheid voor de houdbaarheidstermijn van het flesje.
Zijn er dingen die uw kind niet mag eten/drinken?
- Nee
- Ja
Welke situatie is van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk)
- Er bestaan allergieën
- Er bestaan dieetwensen
- Er bestaan wensen obv geloofsovertuiging
(Anders) namelijk:
Wilt u dat we, indien van toepassing, uw kind wakker maken voor de voeding?
- Nee
- Ja

Slapen
KLEIN kindercentra biedt kinderbedjes die aan alle veiligheidsnormen voldoen. Het slaapschema wordt overlegd bij het intakegesprek.
Slaapt uw kind overdag?
- Nee
- Ja, 1 keer
- Ja, 2 keer
- Ja, 3 keer
Slaapt uw kind overdag?
- Ja
- Nee
Slaapt uw kind (meerdere antwoorden mogelijk)
- Met een slaapzak
- Met een knuffel
- Met een speen
We vragen u deze mee te nemen
Mijn kind slaapt op de
- Rug
- Zij
- Buik
We vragen u hiervoor te tekenen bij intakegesprek

Gezondheid
Zijn er bijzonderheden betreffende de gezondheid van uw kind?
- Nee
- Ja
Welke bijzonderheden spelen er?
Denk hierbij aan: Allergieën, Medicijnen, Welke medicijnen? Waarvoor gebruikt?
Wordt uw kind ingeënt volgens het landelijke vaccinatieprogramma?
- Nee
- Ja
Heeft uw kind al kinderziektes gehad?
- Nee
- Ja
Welke?
Heeft uw kind op een ander gebied speciale zorg nodig?
- Nee
- Ja
Welke zorg heeft u kind nodig?

Zindelijkheid
KLEIN kindercentra gebruikt luiers van Pampers. Wilt u een ander merk? Dan vragen wij deze mee te geven.
Is uw kind zindelijk?
- Nee
- Ja
- Bezig met zindelijkheidstraining
Heeft uw kind een luier aan bij het slapen?
- Nee
- Ja

Algemeen
Vakantieopvang valt binnen de Pakketten vanaf 07:30uur automatisch binnen het BSO contract. Om de pakketten zo voordelig mogelijk en op maat te houden, kunt u gedurende het jaar de gewenste niet-reguliere vrije dagen zoals studiedagen en extra vakantieweken apart en op maat afnemen.
Heeft uzelf nog aanvullende informatie/bijzonderheden, opmerkingen of vragen?
Heeft u behoefte aan een adviesgesprek omtrent de kinderopvangtoeslag?
- Nee
- Ja
Ontvangt u graag informatie met betrekking tot deelname aan onze oudercommissie?
- Nee
- Ja
Geen titel*
- Ik geef toestemming om mijn contactgegevens te delen met het secretariaat van de oudercommissie